상한론강목 · 권5

【綱】仲景曰：太陽病。發汗太多。因致痙。脈沉而細。身熱足寒。頭項強急。惡寒。時頭熱。 面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者，痙病也。

【目】徐彬曰：痙病。概為風寒濕所中。然原其因。多由亡血。筋無所榮。邪得以襲之。故仲景原痙病之由，而曰太陽病果寒多。本宜發汗。太多則血傷，不能榮筋而成痙也。古人以強直為痙。外症與傷寒相類。 但其脈沉遲弦細，而項背反張。強硬如發癇為異耳。仲景既以無汗有汗。分辨剛柔。此則以脈沉細為辨。謂太陽病發熱。是表中風矣。複加以濕。纏綿經中。 內挾寒氣。今筋脈抽急而項背強直。脈反沉細。沉細者寒濕用事。邪欲侵陰之象也。於是項背強直。故名痙。痙脈本伏。弦細則元氣憊。即難治。中風症。多角弓反張類痙者，但中風強直。其先必無太陽形症。脈亦必浮大而非沉細弦遲。故內經曰：諸暴強直，皆屬於風。但陽主動。陰主靜。是當以強直而安靜主濕。強直而搐搦主風。此治中風辨法也。千金謂濕病熱入腎中亦為痙。小兒癇症熱盛亦為痙。亦中風類也。前人云。傷寒痙症有五，皆屬太陽。若頭低視下。手足牽引。肘膝相搐。陽明痙也。若一目或左或右。並一手一足搐搦者，少陽痙也。太陽固屬風寒。陽明少陽亦風火熱之內作。中風類也，皆當兼養陰清熱為治。 若此所論痙。雖外感風寒濕不同。然由亡陽筋燥則一矣。如無汗反惡寒為剛痙。有汗不惡寒為柔痙。此辨症之法。非痙家本症也。此乃舉痙症之最備者，以詳病時之形狀，且言治之不得過汗，而脈有常體也。身熱。太陽表邪本盛。乃因血液衰少。寒邪複挾濕摶結。衛中陽氣不下，而寒濕隨太陽經下項。稍侵陽明而頸項強急。真陽不達於表而惡寒。於是太陽經無非寒熱，而格熱於上。為頭熱面赤目赤獨頭動搖。太陽主開。寒濕摶之。開闔不利，不能發聲，而卒口噤。液衰邪盛。筋失所養。 失養而背反張。此痙病本然之形症也。

【綱】仲景曰：太陽病。發熱無汗。反惡寒者，名曰剛痙。太陽病。汗出不惡寒者，名曰柔痙。

徐彬曰：此二條即辨寒傷營風傷衛法也。取以為痙病剛柔之別。蓋痙即 。強直之謂也。痙病必有背項強直等的症。但治痙病。剛柔之辨。最為吃緊。故特首拈無汗反惡寒為剛。有汗不惡寒為柔。以示辨症之要領。謂發熱無汗惡寒。本傷寒家症。若痙而項強背直者見之。乃衛陽與腎中真陽。氣本相通。今太陽經寒濕相摶，而氣侵少陰。真陽不達。故反惡寒也。寒性勁切，故曰剛。有汗不惡寒。本傷風而並陽明症。若痙而項強背直者見之。是太陽陽明傷濕而兼風。非寒邪內侵之比也。風性溫和，故曰柔。非止項強，而身體則軟。為柔痙也。栝蔞桂枝湯。 乃治柔痙主方也。

李中梓曰：此太陽中風。重感寒濕而致也。仰面開目為陽。合面閉目為陰。燥渴為陽。口中和為陰。脈浮緊數為陽。沉細澀為陰。陽痙易治。陰痙難治。通用小續命湯。陽痙去附子。陰痙去麻黃。

柯琴曰：此以表氣虛實分剛柔。原其本而名之也。亦可以知其人初病之輕重。稟氣之強弱而施治矣。金匱用葛根湯，則謬。

【綱】仲景曰：瘡家身雖疼。不可發汗。汗出則痙。

【目】徐彬曰：瘡家血本虛燥。以疼痛為風而發其汗，則液亡筋燥而不能和調。乃亦為痙。雖汗下後。或有邪乘。然總以陰虛液脫為主。故特詳其致痙之因如此。

鰲按:瘡家病。與風寒不同。風寒外症，必頭項痛。身腰痛。骨節痛。非痛偏一處。風寒內症。 必嘔逆。或乾嘔。不得飲食。故發熱惡寒。雖亦相同，而辨其內外症，則可知彼此之異。不得誤認癰膿為風寒而錯治矣。 此仲景借瘡家以明治傷寒之法當發汗。非論傷寒而雜及瘡家也。其旨當明。

【綱】仲景曰：太陽病。無汗，而小便反少。氣上沖胸。口噤不得語。欲作剛痙。葛根湯主之。

【綱】仲景曰：太陽病。脈陰陽俱浮。自汗。身重。多眠。鼻鼾。語言難出。不可下。不可火。 若被火者，微則發黃。劇則驚癇螈 。

凡用小續命湯。有汗去麻黃。無汗去黃芩。要在通變而已。

【綱】仲景曰：風濕為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者，小便不利。直視失溲。若被火者，微發黃色。劇則如驚癇。時螈 。

鰲按:此乃風熱甚之病，宜祛風散熱為主。然或有一二可生耳。非謂其必生也。

【綱】仲景曰：脈浮而洪。身汗如油。喘而不休。水漿不下。形體不仁。乍靜乍亂。此為命絕也。

李中梓曰：螈 者，或縮或伸。動而不定。汗出時蓋覆不周。腰背手足搐搦。牛蒡根湯。脈浮數有風熱。防風通聖散。血不養筋。大秦艽湯。

【目】朱肱曰：頭汗出而身發黃者，茵陳蒿湯十分。五苓散五分。拌和。每服一錢。水下。日三服。

張雲岐曰：寒氣侵人。人即發熱以拒之。是為發陽。助陽散寒。一汗而寒熱解矣。不汗而反下。 故熱內陷而成結胸。炎上而但頭有汗，且小便不利。致濕熱內蒸。黃色外見也。解表清火利水。 麻黃連翹赤小豆湯一劑而三善備，且以見太陽發熱之治。與陽明迥別也。

【綱】仲景曰：太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者，為無血也。小便自利。其人如狂者，血結症也。抵當湯主之。

【目】朱震亨曰。寒熱在裡不散。熱蓄於脾胃。腠理不開。瘀熱與宿谷相薄。鬱蒸不消化。故發黃。發黃與瘀血外症及脈俱相似。但小便不利為發黃。小便自利為瘀血。要之發黃之人。心脾蘊積。 發熱引飲。脈必浮滑而緊數。若瘀血症即如狂。大便必硬。此異耳。

樓全善曰：此蓄血在下焦而發黃者也。

柯琴曰：太陽病發黃與狂。有氣血之分。小便不利而發黃者，病在氣分。麻黃連翹赤小豆症也。 小便自利而如狂。病在血分。抵當湯症也。

【綱】仲景曰：太陽病。中風。以火劫發汗。邪風被火熱。血氣流溢。失其常度。兩陽相熏灼。 身體則枯燥。但頭汗出。齊頸而還。其身發黃。

【目】朱肱曰：病患服湯。得小便利。如皂莢汁赤。一宿腹減，則黃從小便中出也。古人云。治濕不利小便。非其治也。麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯。可選用之。

【目】方中行曰：此條本言結胸之症。敘其由。繪其狀，而明其治也。若不結胸以下。乃就變症之輕者言之。但頭汗出者，乃諸陽之本。陽健故汗出也。余無汗者，陰脈上不過頸也。小便不利者，陽不下通。陰不任事。化不行而濕停也。濕停不行，必更滲土而入胃。胃土本濕。得滲則盛。既盛且停。熱氣鬱蒸。發為身黃也。

【綱】仲景曰：傷寒發汗已。身目為黃。所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。于寒濕中求之。

【綱】仲景曰：傷寒六七日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者，茵陳蒿湯主之。傷寒身黃發熱者，梔子柏皮湯主之。

【目】喻昌曰。黃色鮮明。其為三陽之熱邪無疑。小便不利腹微滿。乃濕家之本症。不得因此指為傷寒之裡症也。方用大黃佐茵陳、梔子。建中驅濕除熱之功。以利小便。非用下也。熱已發出於外。自與內瘀不同。 正當隨熱勢清解其黃。使不留於肌表間也。前條熱瘀。故用麻黃。此條發熱。反不用麻黃者，蓋寒濕之症難於得熱。熱則其勢外出而不內入矣。所謂於寒濕中求之。不盡泥傷寒定法也。

【綱】仲景曰：風濕為病。脈陰陽俱浮。若被火者，微發黃色。

【目】朱肱曰：中濕一身盡痛。發熱身黃小便不利。病患中濕。因而傷風。風濕相搏。一身痛重。是名中濕。亦當於風濕中求之。

李中梓曰：小便不利。四肢沉重。似瘧。若不飲而發黃。茵陳五苓散。傷寒脈虛。小便如常。 變為陰黃。理中加茵陳湯。如下之太過。脾虛津竭。飲水自傷。此陰濕變黃。茵陳茯苓湯、茵陳四逆湯。

鰲按:風濕相摶於內而以火劫之。受火氣之輕者，濕不得越，必因熱而發黃。

【綱】仲景曰：太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。圊便欲自可。 一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也。桂枝麻黃合半湯。

柯琴曰：寒熱如瘧。是虛實互有之症。太陽以陽為主。熱多寒少。是主勝客負。有將解之兆矣。不嘔。胃無邪。圊便。胃不實。脈微緩。有胃氣。應不轉屬陽明。一日二三度發。是邪無可容之地。正勝邪卻。可勿藥也。

【綱】仲景曰：服桂枝湯。大汗出。脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

陶華曰：婦人熱入血室。其血必結。亦如瘧狀。小柴胡湯。

【綱】仲景曰：病患煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。 脈虛浮者，宜發汗。下之宜大承氣湯。發汗宜桂枝湯。

【目】王肯堂曰：雖得陽明症。未可便為裡實。審看脈候。以別內外。其脈實者，熱已入腑。 故可下。其脈浮虛者，是熱未入腑。猶在於表也。可發汗。

柯琴曰：煩熱自汗。似桂枝症。寒熱如瘧。似柴胡症。然日晡潮熱，則屬陽明，而脈已沉實。 確為可下。是承氣主症主脈也。

【綱】仲景曰：婦人中風。七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者，此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。

【目】龐安常曰。經水適斷於寒熱時。是不當止而止也，必其月事下而血室虛。熱邪乘虛而入。 其餘血之未下者，乾結於內。故適斷耳。用小柴胡和之。使結血散，則其寒熱自除而愈矣。

【綱】仲景曰：厥陰病。脈浮緩。囊不縮，必發熱惡寒。似瘧。為欲愈。桂枝麻黃合半湯。

【目】樓全善曰。病雖厥陰，而脈見浮緩，則邪有欲出之勢。故寒熱交作如瘧而愈也。

柯琴曰：此辨太陽陽明法也。太陽主表。頭痛為主。陽明主裡。不大便為主。然陽明亦有頭痛者，濁氣上沖也。太陽亦有不大便者，陽氣太重也。頭痛必衄者，陽邪盛於陽位。陽絡受傷。故必衄也。衄乃解矣，宜桂枝句。直接發汗來。不是用桂枝止衄。亦非用在已衄後也。（此旨要明）

【綱】仲景曰：太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表病仍在。當發其汗。 麻黃湯主之。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者，陽氣重故也。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。言衄為經中陽盛也。

【目】朱肱曰：傷寒衄血者，乃解。蓋陽氣重故也。仲景所謂陽盛則欲衄。若脈浮緊無汗。服麻黃湯不中病。其人發煩目瞑。劇者必衄。小衄而脈尚浮緊者，宜再與麻黃湯也。衄後。脈已微者，不可行麻黃湯也。若脈浮自汗。服桂枝湯不中病。桂枝症尚在，必頭疼甚而致衄。小衄而脈尚浮者，宜再與桂枝也。衄後。脈已微者，不可行桂枝也。大抵傷寒衄血。不可發汗者，為脈微故也。治法。衄家不可發汗。汗出額上陷。脈緊急。直視不能 。不得眠。 然而無汗而衄。脈尚浮緊者，再與麻黃湯。有汗而衄。脈尚浮緩者，再與桂枝湯。脈已微者，黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。

鰲按:柯氏引黃氏將真武湯改正大青龍湯之謬。已詳在前。

柯琴曰：血之與汗。異名同類。不得汗，必得血。不從汗解而從衄解。此與熱結膀胱血自下者，同一局也。太陽脈從目內 絡陽明脈於鼻。鼻者，陽也。血雖陰。從陽氣而升，則從陽竅而出。 故陽盛則衄。汗者，心之液。是血之變見於皮毛者也。寒邪外斂。腠理不開。陽氣內擾。迫血妄行。 假道肺竅。故稱紅汗。

【綱】仲景曰：衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈急緊。目直視，不能 。不得眠。

【目】成無己曰。衄家雖為邪熱在經，而又不可發汗如此。前用桂枝麻黃者，非治衄。用以發散經中邪氣也。若邪不得散。擁盛於裡。逼迫於血。因而致衄。即不可用此二湯以治衄矣。

張介賓曰：雜病衄血。積熱在裡。傷寒衄血。積熱在表。論曰。傷寒小便清者，知不在裡。仍在表也。當發其汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。曰：傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者，麻黃湯主之。 此以傷寒之衄為其熱不在裡而在表也。然論又曰：衄家不可發汗，而何以複用桂枝麻黃等湯。蓋衄由乎陰者，以陰虛火動也。故不宜再汗以亡陰。衄由乎陽者，以表邪未解。故當用桂枝麻黃以發散。 論又曰：太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不從汗而從血。所以衄後當愈也。由此觀之，則有因衄而愈者，以經通而解散也。有治衄仍當發散者，以邪之將解未解而因散其餘邪也。若寒氣不甚，而用麻黃桂枝。似屬太剛。易以柴、葛之類可也。

柯琴曰：已脫血而複汗之。津液枯竭。故脈急緊而目直視。亦心腎俱絕矣。

【綱】仲景曰：太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。

【目】成無己曰。此經中之邪。已隨而散解。故愈。故知衄者，不待麻黃、桂枝發散者也。

陶華曰：衄血固為欲解。若衄不止而頭汗出。其身無汗。乃發熱汗不至足者，亦為惡候。當明辨之。

鰲按:李氏草紙外治法。施之雜病則穩妥。若治傷寒。還宜酌量。

【綱】仲景曰：太陽中風。陽浮陰弱。陽浮熱自發。陰弱汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者，桂枝湯。發汗已。身猶灼熱。脈浮自汗。身重多眠。鼻鼾。語言難出。不可下。 不可火。

【目】趙嗣真曰。風溫則鼻鼾。中風則鼻鳴。由風氣壅塞。衛氣不利所致。陽明少陽三陰。雖亦有中風。然亦不在表。故鼻不鳴而不鼾也。

【綱】仲景曰：脈浮。熱甚。反灸之。此為實。實以虛治。因火而動，必咽燥吐血。

鰲按:此言誤灸所生之變也。吐血。比衄更甚矣。

【綱】仲景曰：凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。

【目】朱震亨曰。雜病吐血咯血。責為實邪。傷寒吐血咯血，皆由誤汗下並火逆而致。誠非傷寒病熱之微甚者也。是為壞病，宜隨其逆而調之。惟少陰厥竭誤汗一症。強動經血。故云難治也。

【目】朱肱曰：太陽症。下焦有熱。少腹必滿。應小便不利，而小便反利者，下血症也。抵當湯。

李中梓曰：少陰下血。桃花湯。腹滿身熱下膿血。黃連阿膠湯、地榆散。

王肯堂曰：按犀角地黃湯以治上血。如吐血衄血是也。桃仁承氣湯以治中血。如蓄血中焦不利膿血是也。抵當湯丸以治下血。如血症如狂之類是也。上中下三焦。各有主治。此條當作三症看。起至下者愈。是一症。至當先解外。是一症。蓋其人如狂。是下焦血。非桃仁承氣症也。自外解至末。又是一症。恐是下只去得下焦血，而中焦道遠。未能盡去。故尚留於少腹耳。又抵當湯丸。其中虻蟲、水蛭。性為猛厲。不若四物湯加酒浸大黃各半下之為妙。

【綱】仲景曰：太陽病。下之。其脈促。不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。 脈浮滑者，必下血。

【目】魏荔彤曰：此條兼言太陽中風傷寒。邪仍在表。誤下而變症不一也。脈促而不結胸。陽氣猶充。不為陰藥所結。旋欲透表而愈。故為欲解。此下之無害者，幸也。外此則脈浮。病雖在表。 而風邪已為陰藥引之入胸。與陽相結。故成結胸也。若脈雖浮而緊。此寒傷榮而誤下也。故寒邪與肝熱相激而咽痛。結胸者不咽痛。陷胸之症也。咽痛者不結胸。非少陰甘草桔梗湯之症。仍太陽麻杏甘石湯之症也。此猶下後之易審治者也。至脈弦者，陰藥引寒邪入脅而拘急。然非少陽柴胡之症。 惟宜於太陽脅下滿諸條內比類求治。脈細數似少陰。然頭痛不止。症仍太陽。乃下後之陽伏郁而為細數。仍應于太陽誤下諸條內。求表裡兼治之法。然此數者，其脈俱仍帶浮。猶易認也。更有脈沉緊。全非太陽矣。然誤下後之沉緊。陽為陰鬱。逆而上沖作嘔，則仍應從太陽諸條內。求表裡兼治之法。更有沉滑而協熱利。應于太陽下利諸條求治。此二者，不可因脈沉而不浮。遽謂非太陽也。 至脈或浮滑。為表為裡。又難認矣。然于必下血。知其為太陽犯本。惟應于太陽犯本下血諸條求治也。總之。誤下變症多端。要人細為審諦。總不容舍太陽別求。一誤再誤。促人命期。

【綱】仲景曰：太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者，尚未可攻。 當先解外。外解已。但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。

【目】鰲按：此小便尿血也。緣陽氣太重。標本俱病。血得熱則行。故尿血。若熱極則血反結。 少腹為膀胱之室。故膀胱之熱結。少腹必急結。用桃仁承氣以攻其裡之結血。所以解之也。

【綱】仲景曰：淋家不可發汗。發汗必便血。

【目】魏荔彤曰：膀胱氣化。何以有血。以素日膀胱腑中。原有蓄熱。以傷寒水之化元。再發太陽經汗。標傷連屬於本。水不足而血妄溢。此血與傷風犯本之圊血。相類而實不同。彼為標表不解所郁。犯及本府陰分。此為標表汗出所累。傷及本經陽分。陰分之血。屬在下焦血海所注。故從大便出。陽分之水。化氣不充。血熱溢入。故從小便出。

鰲按:此條便血。亦是小便尿血也。蓋淋家之膀胱。本為熱所素閉。又發其汗。故膀胱愈擾。 血從小便出也。凡論中所言下血。有大便小便之不同。學人審之。

【綱】仲景曰：太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。過經不解，必圊血。名為火邪。

【目】柯琴曰：他條以火發汗而衄血。是陽邪盛於陽位。故在未過經時。此條以火熏不得汗而圊血。是陽邪下陷入陰分。故在過經不解時。

【目】柯琴曰：合熱協熱。內外熱也。內外熱極。陽盛陰虛，必傷陰絡。故不大便者，必有蓄血。熱利不止，必大便膿血，宜黃連阿膠湯。