상한론강목 · 권12

【綱】仲景曰：傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

【綱】仲景曰：傷寒五六日。嘔而不發熱者，柴胡湯症具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【目】柯琴曰：此為柴胡壞症。故用瀉心而不與柴胡。

【綱】仲景曰：少陽中風。兩耳無所聞。目赤。胸中滿而煩者，不可吐下。吐下則悸而驚。

【目】柯琴曰：胸中為裡之表。滿者，虛風所為也。

【綱】仲景曰：太陽與少陽並病。脈弦。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者，當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。若譫語不止，當刺期門。

【目】朱肱曰：心下滿而不痛。此名痞也。傷寒本無痞。應身冷。醫反下之。遂成痞。枳實理中丸最良。仲景治痞氣諸湯中。有生薑半夏二瀉心湯。俱平和，宜用之。半夏瀉心。治滿而不痛之痞。 此湯蓋本理中人參黃芩湯方也。 審知是痞。先用桔梗枳殼湯尤妙。緣桔枳行氣下膈。先用之。無不驗也。結胸與痞。關脈須皆沉。若關脈浮者，大黃黃連黃芩瀉心湯。以關浮則結熱。三黃能瀉肝也。若複惡寒汗出者，附子瀉心湯。病患心下痞。與瀉心湯不解。發渴口燥。小便不利者，五苓散。

【綱】仲景曰：太陽少陽並病，而反下之。成結胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。 太陽少陽並病。心下硬。頸項強。眩者，當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

【目】陶華曰：痞者因太陽症。當服麻黃湯，而誤用承氣下之，而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之，必待表症罷而後可宜。小柴胡加枳桔湯。

【綱】仲景曰：傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利譫語。一身盡重。不可轉側者，柴胡龍骨牡蠣湯主之。

【目】鰲按：此妄下。熱邪內攻。以致亡陰之變也。

【目】樓英曰：此屢妄下。兩候之久。柴胡症仍在。因其人不虛。故樞機有主，而不致成壞病。與小柴胡湯和之。 表症雖或已罷，而內尚不解。以前此妄下之藥。但去腸胃有形之物，而不能泄胸中氣分之結熱也。急者，滿也。但滿而不痛。即是痞也。

【綱】仲景曰：傷寒五六日。中風。往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲飲食。心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔。或渴。或腹中痛。或脅下痞硬。或心下悸小便不利。或不渴身有微熱。或咳者，小柴胡湯主之。

鰲按:此言傷寒五六日中風者，乃本傷寒病。至五六日更中風也。

【綱】仲景曰：傷寒四五日。身熱惡風。頸項強。脅下滿。手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

【目】陶華曰：胸滿者，胸膈間氣塞滿悶也。非心下滿。脅滿者，脅肋下氣填脹滿也。非腹中滿。蓋凡邪自表傳裡，必先胸至脅以至心腹入胃也。

【綱】仲景曰：陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿者，小柴胡湯主之。

【目】張雲岐曰：此是邪從少陽而入陽明者，何以見之。潮熱者，陽明症也。然陽明猶未實也。

又何以見之。曰：大便溏。小便自可。豈有胃已實而二便如此者乎。胸脅苦滿，而用小柴胡和之。 使熱邪仍自少陽而解。可不複入陽明也。

鰲按:前條四五日。身熱惡風項強。與脅滿齊見。是太陽少陽並病也。此條潮熱便溏。小便自可。與脅滿齊見。是陽明少陽合病也。若雲傳入，則必先有太陽陽明之症。然後漸見少陽症矣。此不可不察。

【綱】仲景曰：陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身 然而汗出解也。

【目】王履曰：不大便。屬陽明。然脅下硬滿而嘔也。不猶在少陽部分乎。至舌上起有白苔。 則全由痰飲溢於上焦也。

【綱】仲景曰：傷寒陽脈澀。陰脈弦，法當腹中急痛。先用小建中湯。不瘥者，小柴胡湯主之。

【目】成無己曰：胸脅滿。以邪氣初入裡。未停留。為濕氣痰積而不行。致生滿也。和解可矣。 若腹中急痛。邪漸入裡矣。急痛者，即滿痛也。

鰲按:此條已偏於半裡矣。

【綱】仲景曰：本太陽病。不解。轉入少陽者，脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。 脈弦細者，與小柴胡湯。若已吐下。發汗。溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。

【目】鰲按：此條壞病。尚由太陽病不解而來。已有壞之之機。故一入少陽。即患脅滿乾嘔寒熱不食也。更兼吐下汗針。更不知變生何病矣。故必審之。知犯何逆。然後可隨所犯而以法治。非既入少陽。再加吐下汗針之後，而成壞病也。

【目】鰲按：此太陽中風誤下之壞病。非柴胡症也。故與柴胡湯而必下重。猶是誤與之也。

【綱】仲景曰：傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者，黃連湯主之。

張介賓曰：若小腹硬痛。小水自利。大便黑。身目黃者，屬蓄血痛。亦用寒劑加行血藥。下盡黑物自愈。凡傷寒腹中痛甚。但將涼水一盞與飲之。若痛稍可者，屬熱痛。當用涼藥清之。以上皆實熱症也，必脈來沉實有力方是此症。若微弱者，仍當審察從緩治之。若飲水愈痛。此為寒痛。急用溫藥和之。和之不已，而或四肢厥冷。嘔吐瀉利者，急用熱藥救之。但須詳脈之有力無力。方為良法耳。 朱 曰。有胃脘之陽不散。致腹中痛者，須知之也。

【綱】仲景曰：陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身 然而汗出。解也。

【目】柯琴曰：傷寒則嘔逆。中風則乾嘔。凡傷寒中風。無麻黃桂枝症。但見喜嘔一症。雖發熱者，便可用柴胡湯。不必寒熱往來而始用也。發熱而嘔，則人參當去。即桂枝非所宜矣。或目赤耳聾胸滿而煩者，用柴胡去參、夏。加栝蔞之法。脈弦細而頭痛發熱者，從柴胡去參加桂之法。

鰲按:邪正相爭。故喜嘔。然不曰嘔而曰喜嘔，則非真嘔可知。此與苦滿苦字。不欲飲食不欲字，皆病情之得於內者，所貴在無形以揣之者也。

【綱】仲景曰：傷寒嘔多。雖有陽明症。不可攻之。

【目】趙嗣真曰。嘔者，水氣在上焦也。上焦得通。津液得下。胃氣因和矣。胃氣和。故不嘔矣。

【綱】仲景曰：傷寒六七日。發熱。微惡寒。肢節煩疼。微嘔。心下支結。外症未去者，柴胡桂枝湯主之。

【目】趙嗣真曰：此症以內外俱虛。故特用輕劑和解之。不得以他藥與也。

【綱】仲景曰：本太陽病不解。轉入少陽者，脅下硬滿。乾嘔，不能食。往來寒熱。尚未吐下。 脈弦細者，與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。太陽中風。下利嘔逆。表解者，可攻之。其人 汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔。短氣。汗出。不惡寒者，此表解裡未和也。十棗湯。

【綱】仲景曰：傷寒五六日。嘔而發熱者，柴胡症具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【目】黃仲理曰：此則柴胡湯之壞症也。

【綱】仲景曰：傷寒十三日。下之。胸脅滿而嘔。日晡所發潮熱。已而微利。此本柴胡症。下之而不得利。今反利者，知醫以丸藥下之。非其治也。潮熱者，實也。先宜小柴胡以解外。後以柴胡加芒硝湯主之。

【目】魏荔彤曰：傷寒至十三日，則過經不解明矣。胸脅滿而嘔。本為少陽症也。但日晡所發潮熱。已而微利，則又類陽明矣。何也？邪在少陽無利法。邪在陽明成胃實。有下之而不得利者，今反利。是症雖在少陽，而陽明有邪未盡。此當以和解者治少陽。以泄下者治陽明如前法矣。醫者用非其法。以丸藥下之。故於潮熱已時微利。利而潮熱仍不已也。仲師恐人誤認為虛而無熱。直指之曰。潮熱者實也。謂此熱為實。邪在陽明。不同於虛而不煩之治也。此實。指熱之虛實而言。非言胃已成實之實。所以仍主小柴胡湯。正以胃不成實。邪已半在少陽。故仍從前法。半治少陽。半治陽明而少變之也。先宜柴胡以解外。使邪在少陽者，從表外而上透也。後加芒硝以滌內。使邪在陽明者，從裡以下泄也。此就少陽症中。兼治陽明胃中餘熱。為太陽病過經不解。陽明有熱者言之也。陽明有熱。 而不大下之。乃于柴胡湯中用芒硝，則非胃實大下之故也。

鰲按:此應是少陽陽明並病。胸脅滿而嘔。邪在少陽表裡之間也。發潮熱。裡可攻也。微下利。 便未硬也。此時若以大柴胡分解表邪。蕩滌裡實，則邪去而微利亦當自止。奈醫不識病根。誤以丸藥下之。徒引熱邪內陷而下利。表裡俱不得解。此以知本條之誤。並不在下而在於用丸藥以下也。

【目】韓祗和曰。此條乃明先時極經吐下。中虛而胃不成實之故。以示虛虛之禁也。蓋此又太陽傳入少陽。不必治少陽。亦不必治陽明。但須扶正補虛。為聽邪自止之法也。凡太陽病過經不解者，邪在少陽，則用小柴胡。邪在陽明少陽之間，則用大柴胡。邪在陽明虛而有熱。作煩，則用調胃承氣。邪在陽明虛而無熱。不作煩，則大小柴胡俱不可用。況于調胃承氣。故凡太陽病後過經不解。 所當辨其邪在何經。為虛為實。以善其治者也。

柯琴曰：太陽居三陽之表。其病過經不解。不轉屬陽明，則轉屬少陽矣。心煩喜嘔。為柴胡症。 然胸中痛。大便溏。腹微滿，皆非柴胡症。但以欲嘔一症似柴胡。當深究其欲嘔之義矣。夫此病既不關少陽之半表。見太陽過經而來。一切皆屬裡症，必十日前吐下而誤之壞病也。極吐誤下。是太陽轉屬陽明，而不屬少陽矣。故與調胃承氣也。

【目】成無己曰：此是熱邪為嘔者也。

【綱】仲景曰：膈上有寒飲。乾嘔者，不可吐也。乾嘔。吐涎沫。頭痛者，吳茱萸湯主之。

【目】成無己曰：此二條。是皆寒邪為嘔者也。

【綱】仲景曰：先嘔後渴者，此為欲解。先渴後嘔者，為水停心下。此屬飲家。

【目】成無己曰：此條是停飲為嘔者也。

【綱】仲景曰：傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者，小柴胡湯主之。

【目】黃仲理曰：未經下而嘔。嘔而發熱。故主以小柴胡也。

【綱】仲景曰：嘔家不可用建中湯。以甘故也。

【目】樓全善曰：酒客不可與桂枝湯。以甘故也。嘔家不可與建中湯。亦以甘故也。二者之禁。 其義同耳。心煩喜嘔。嘔而發熱。柴胡湯症。胸中有熱。腹痛欲嘔。黃連湯症。太少合病。自利而嘔。黃芩湯症。嘔同而所由作嘔不同。故方治亦異。

【綱】仲景曰：傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者，黃連湯主之。

【目】柯琴曰：熱不發於表而在胸中。是未傷寒前所蓄之熱也。邪氣即寒氣。胃中寒邪阻膈。 胸中之熱不得降。故上炎作嘔。胃脘之陽不外散。故腹中痛也。此在臟腑之半表裡。非形軀之半表裡也。欲嘔而不得嘔。腹痛而不下利。似乎今人所謂乾霍亂絞腸痧等症。

【綱】仲景曰：太陽與少陽合病。自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。

【目】喻昌曰：太陽陽明合病。下利。表症為多。陽明少陽合病。下利。裡症為多。太陽少陽合病。下利。半表半裡症為多。故用黃芩甘草芍藥大棗為和法也。

【綱】仲景曰：陽毒之為病。面赤斑斑如錦紋。咽喉痛。唾膿血。五日可治。七日不可治。

鰲按:仲景傷寒論。無發斑明文，而傷寒發斑症極多。歷代名家言及斑症者，皆據金匱陽毒面赤斑斑如錦紋。陰毒面目青黑以為說。但陰毒面目青黑。雖亦斑紋之類。畢竟傷寒發斑是陽盛之症。 當以赤色如錦紋者為主。若趙氏以此症謂皆熱毒傷於陰陽。頗有理。（其說詳載於後）然只存參可也。茲但錄金匱陽毒條以為綱。

【目】李杲曰：陽症發斑。有因下之太早者，有因失下者，有因胃熱胃爛者，得之雖殊。大抵皆邪助手少陰心火入手太陰肺也。故紅點如斑。生於皮毛之間耳。白虎湯、承氣湯。從所當而用之。 當以肺脈別也。

張介賓曰：發斑之由。雖分數種。然總由寒毒不解而然。如當汗不汗，則表邪不解。當下不下。 則裡邪不解。當清不清，則火邪不解。當補不補，則無力不解。或下之太早，則邪陷不解。或陽症誤用溫補，則陽亢不解。或陰症誤用寒涼，則陰凝不解。凡邪毒不解，則直入陰分。乃致液涸血枯。斑見肌表。此實毒邪固結。營衛俱劇之症也。但斑有微甚。勢有重輕。輕者只在四肢。重者乃見胸腹。輕者色淡而隱。重者色赤而顯。若見黑斑。或大便自利。或短氣。或二便不通，則十死九矣。凡病傷寒而汗下溫清俱不能解。及足冷耳聾。煩悶咳嘔者，便是發斑之候。

凡傷寒之邪。本自外而入。深入不解，則又自內而出。此其表裡相乘。勢所必至。原非表虛症也。但使內外通達，必由表而解矣。即如犀角地黃湯。乃治斑之要藥。人知此湯。但能涼血清毒。 而不知此湯。善於解表散邪。若用之得宜，則必通身大汗。熱邪頓解。何為不可汗耶。由此言之。 則凡脈數無汗。表症俱在者，必須仍從解散。

凡本非陽症。妄用寒涼者，每令人泄瀉。邪陷不解。余嘗用大溫中飲、理陰煎之類。解寒托邪。 始得大汗。汗後邪解。多有見赤斑風餅隨症而出。隨出隨沒。頃刻即愈。活者多人。凡寒毒為斑。 即此可見。使內托無力，則此毒終無出期。日深日甚。難乎免矣。此理甚微。不可不察。

陶華曰：發斑者，大熱則傷血。血熱不散。裡實表虛。熱乘虛出於皮膚而為斑也。輕則如疹子。 重則如錦紋。或本屬陽。誤投熱藥。或當汗不汗。當下不下。或汗下未解，皆致此。

陳士鐸曰：傷寒發症。死症也。然而斑亦不同。有遍身者，有止心窩者，遍身。症似重而反輕。 心窩。症似輕而實重。蓋遍身。內熱已盡發於外。心窩。熱存於心中而不得出，必須用化斑藥以解其熱毒之在中。一方最神。名起斑湯。元參三兩。當歸一兩。荊芥、花粉各五錢。升麻、黃連、茯神各三錢。甘草一錢。煎服。火毒結於內，必須盡情發出。然內無血以養心，則心中更熱。火毒益熾，而不能外越也。故用元參、當歸滋心中之血。黃連涼心中之火。花粉消心中之痰。然不開關以散之，則火內藏而不得泄。故又用升麻、荊芥以發之。甘草、茯神以和之。自然引火外出，而不內蓄。火既外越。斑亦漸消。又何至於喪命哉。

鰲按:發斑症。或因溫毒。或因熱病，皆由陽邪內蘊熱毒之氣。不得宣泄。病至五六日。或七八日，必大發熱。無汗。面赤。煩渴。心悶。（心悶尤切要）然後斑出。大約頭面胸腹間先發。 肌膚內。或細如蚊跡。或大如米豆。便隱隱於皮膚之間。一半日便出皮膚之外。甚者浮腫相連。如雲片。如錦紋。其色以紅潤鮮明者為佳。紫色者熱毒較重。黑色邪毒內陷。便為九死一生之症。治法于初發皮膚之時。急用化斑湯透發之。以解毒清熱。邪毒內陷者，羚羊角散、大青湯、元參解毒湯、犀角解毒湯。選而用之。如或天氣暄暖。兼用防風解毒湯。天氣酷熱。兼用黃連解毒湯。 此其大法。蘆根、石膏。亦可斟酌加用。

凡傷寒發斑。雖大約從頭面胸前起。但必手足背心。一齊透露為妙。凡有一處不透。毒必內陷。 遂有棘手之膚。故前提綱雖引仲景陽毒條論。其實論中只言面赤斑斑如錦紋。並未嘗及遍身上下。 然只引以為緣起，而非傷寒發斑正文。參看諸前賢議論。自得精詳。