사역탕

傷寒，醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裡。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。 (91)

病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，宜四逆湯。 (92)

[四逆湯方： 附子(生用)一枚 乾薑一兩半 甘草二兩(炙)

一屠鵬四時治要，云凡欲知陰別陽，須當觀脈論形，視喘息聽音聲，而治病所苦，按尺寸觀權衡，而知病所生，然後知其虛實，得其本末，更精加察審，徐徐取之，如仲景活人書，下証俱備，當行大承氣湯，必先以小承氣湯試之，合用大柴胡，必先以小柴胡試之，及陰証曉然，合用四逆湯，必先以理中湯、真武湯之屬試之，此皆大賢得重敵之，要學人其可不審乎，按湯劑丸散，生靈之司命也，死生壽夭傷寒之瞬息也，豈以試為言哉！蓋與其躁暴而多虞寧，若重敵而無失，雞峰張銳者，宋之神醫也，療一傷寒，診脈察色皆為熱極，煮承氣湯欲飲，複疑至於再三，如有掣其肘者，姑持藥以待病者，忽發戰悸覆綿衾，四五重始稍定，有汗如洗，明目脫然，使其藥入口，則人已斃矣！由是觀之，則屠氏之探試，雖非仲景本旨，得非粗工之龜鑒歟！

少陰熱無陽證者，如經雲心中煩不得眠，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽干，或腹脹不大便，數證皆是也，夫豈麻黃附子甘草湯發汗劑所可治耶。抑又有聞焉，麻黃附子細辛湯為治少陰病之脈沉，反發熱者用也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱，反脈沉者，均為之反也。仲景雲：病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛者，當救其裡，宜四逆湯。此證出太陽篇。又雲：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。此證出少陰篇。切詳太陽病，發熱頭痛，法當脈浮，今反沉；少陰脈沉，法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反，而治之當異也。今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛，故謂太陽病。陽證當浮脈，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣衰微所致。又身體疼痛，故宜救裡，使正氣內強，逼邪外出，而干姜、生附子亦能出汗而解。假使裡不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱，以其無頭疼，故名少陰病。陰病當無熱，今反熱，寒邪在表，未傳在裡，但皮膚腠理郁閉為熱，如在裡無熱，故用麻黃、細辛以發表間之熱，附子…

陰脈緊者，霧露濁邪中於下焦少陰之分，故曰渾。因表虛裡微，遂使邪中於陰為栗，令人足脛逆冷，便溺妄出，或腹痛下利，宜理中湯、四逆湯，熱藥以散其邪。陽脈緊或帶澀者，霧露清邪中於上焦太陽之分，故曰潔。令人發熱頭痛，項強頸攣，腰痛脛酸，宜九味羌活東加 本。或惡寒欲吐者，藿香正氣散、五積散，仍量加本。陰陽脈俱緊者，上、下二焦俱中邪也，必吐利後脈不緊，手足溫則愈。若吐利後脈遲，不食者，脾胃虛而內停水飲也；若脈陰陽俱緊，口中氣出，唇口乾燥，蜷臥足冷，鼻涕出，舌上苔滑，勿妄治也。又有陽病上行極而下，陰病下行極而上，上、下必干中焦，於是三焦溷亂，內外氣塞，以致上為口糜、 嚏，下為小便黃，大便血凝如豬肝。熱氣勝而脾胃不運，榮衛凝滯則生瘡癰；虛寒甚者，脾胃獨弱，下焦不約，清便下重，臍築湫痛而死。蓋臍為生氣之源，築痛，生氣已絕。

- 黃帝曰脈從而病反者何如岐伯曰脈至而從按之不鼓諸陽皆然帝曰諸陰之反何如岐伯曰脈至而從按之鼓甚而盛也註曰病熱而脈數按之不鼓動乃寒盛格陽而致之非熱也形證皆寒按之而脈氣鼓擊於指下而盛此爲熱盛拒陰而生病非寒也[內經] - 證似陽者脈亦從證似陽而其病反是寒也證似陰者脈亦從證似陰而其病反是熱也皆反其脈證施治如身熱煩躁面赤其脈沈而微是陰證似陽也身熱者裏寒故也煩躁者陰盛故也面戴陽者下虛故也若誤謂實熱反與凉藥則氣消成大病矣四逆湯(方見寒門)加葱白治之如手足逆冷大便秘小便赤脈沈而滑者陽證似陰也輕者白虎湯重者承氣湯(二方並見寒門)下之 - 此二節言證似陽而脈病屬陰證似陰而脈病屬陽故反其證而治之盖證似陽而脈病屬陰者世尙能辨若脈證俱是陰而病獨屬陽者擧世莫辨而致夭折者滔滔皆是[綱目]

…亦發熱。其證則亦為面赤躁煩，亦為大便不通，小便赤澀，或為氣促，咽喉腫痛，或為發熱，脈見緊數等證。昧者見之，便認為熱，妄投寒涼，下咽必斃。不知身雖有熱，而裏寒格陽，或虛陽不歛者，多有此證。但其內證，則口雖乾渴，必不喜冷，即喜冷者，飲亦不多，或大便不實，或先硬後溏，或小水清頻，或陰枯黃赤，或氣短懶言，或色黯神倦，或起倒如狂，而禁之則止，自與登高罵詈者不同，此虛狂也；或斑如蚊跡而淺紅細碎，自與紫赤熱極者不同，此假斑也。凡假熱之脈，必沉細遲弱，或雖浮大緊數而無力無神，此乃熱在皮膚，寒在臟腑，所謂惡熱非熱，實陰證也。凡見此內頹內困等證，而但知攻邪，則無有不死。急當以四逆，八味，理陰煎，回陽飲之類，倍加附子填補真陽，以引火歸源，但使元氣漸復，則熱必退藏，而病自愈，所謂火就燥者，即此義也。故凡見身熱脈數，按之不鼓擊者，此皆陰盛格陽，即非熱也。仲景治少陰證面赤者，以四逆湯加白主之。東垣曰：面赤目赤，煩躁引飲，脈七八至，按之則散者，無根之火也，以薑附湯加人參主之。[外臺秘要]曰：陰盛發躁，名曰陰躁，欲坐井中，宜以熱藥治之。

甘草 二兩 · 炙。味甘平 / 乾薑 一兩半 · 。味辛熱 / 附子 一枚 · 生用，去皮，破八片。辛，大熱

甘草 二兩 · 炙 / 乾薑 一兩半 / 附子 一枚

甘草 二兩 · 炙○千金翼。霍亂門。作一兩 / 乾薑 一兩半 / 附子 一枚 · 生用去皮破八片○玉函。作生去皮破

附子 一枚 · 生用 / 乾薑 一兩半 / 甘草 二兩 · 炙 / 大附子 一枚

四逆湯。　甘草二兩。　乾薑一兩半。　附子一枚。

上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。（強人可大附子一枚乾薑三兩。）（傷寒。）脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯。（欲攻其表。）此誤也。得之便厥、咽中干。煩躁、吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以（復其陽。）若厥愈、足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若（胃氣不和、）讝語者。少與謂胃承氣湯。若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。　（傷寒）醫下之。績得下利清穀不止。身疼痛者。（急當救里。）後身疼痛、清便自調者。（急當救表。救里。）宜四逆湯。（救表。）宜桂枝湯。病發熱。頭痛。脈反沉。若不差。身體疼痛。（當救其里。）脈浮而遲。（表熱裡寒。）下利清穀者。自利不渴者。（屬太陰。）以其藏有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。　（少陰病。脈沉者。急溫之。）　（少陰病。）飲食入口則吐。心中溫溫欲吐。復不能吐。始得之手足寒、脈弦遲者。此胸中實不可下也。當吐之。（若膈上有寒、）飲乾嘔者不可吐也。急溫之。大汗也。熱不去。內拘急。四肢厥。又下利。厥逆而惡寒者。大汗若大下利、而厥冷者。下利。腹脹滿。身體疼痛者。（先溫其里。）乃攻其表。溫里四逆湯。（攻表）桂枝湯。嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者難治。吐利。汗出。發熱。惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。（內寒外熱。）脈微欲絕者。

為則按。此甘草君藥也。

四逆湯。治四肢逆厥、身體疼痛、下利清穀、或小便清利者。

四逆湯證曰：四肢拘急厥逆。

四逆湯證曰：下利清穀不止、身疼痛。又曰：手足厥冷。

四逆湯證曰：下利清穀。又曰：手足厥冷。

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。……若重發汗，複加燒針者，四逆湯主之。脈浮，自汗出，小便數而惡寒者，陽氣不足也。心煩、腳攣急者，陰氣不足也。……重發汗，複燒針，是陰陽之氣大虛，四逆湯以複陰陽之氣。

傷寒醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裡；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。……利甚身疼痛，而急當救護其裡者，下後裡虛為重也。……救裡宜四逆湯者複陽而收陰也；救表宜桂枝湯者，固衛以和榮也。

四逆湯方：甘草二兩炙，乾薑一兩半，附子一枚生用去皮破八片。〔錢〕四逆湯者，所以治四肢厥逆而名之也。……其以甘草為君者，以甘草甘和而性緩，可緩陰氣之上逆；乾薑溫中，可以救胃陽而溫脾土；附子辛熱，直走下焦，大補命門之真陽。……顧憲章傷寒溯源集云，案言四者，四肢之省文也。